Die sichere Diagnose von BPS erfordert die Abgrenzung von verwandten Störungsbildern. Sachse betont dabei, dass BPS primär als Beziehungsstörung zu verstehen ist — die interpersonellen Muster und die doppelte Handlungsregulation sind diagnostisch oft aufschlussreicher als rein symptomorientierte Kriterien.

• Bipolare Störung: Stimmungsepisoden bei BPS sind reaktiv, schnell wechselnd und kurzdauernd (Stunden bis Tage). Bei bipolaren Störungen liegen längere Episoden (Tage bis Wochen) mit vegetativen Symptomen vor.
• PTBS und komplexe PTBS: BPS zeigt charakteristische Identitätsstörungen und Beziehungsmuster, die über Trauma-Symptomatologie hinausgehen. Sachses Schemamodell hilft, die spezifisch interpersonelle Dimension der BPS von rein trauma-bedingten Störungen abzugrenzen.
• Andere Persönlichkeitsstörungen: Sachse differenziert Persönlichkeitsstörungen anhand ihrer spezifischen Schemata und kompensatorischen Strategien. BPS unterscheidet sich von narzisstischer PS (andere Vermeidungsschemata) und histrionischer PS (andere Kompensationsstrategien) durch die besondere Intensität der Beziehungsregulation.

Rainer Sachses klärungsorientierte Psychotherapie (KOP) bietet ein praxisnahes Rahmenmodell für die Behandlung von BPS, das die interaktionellen Dynamiken ins Zentrum stellt.

• Beziehungsmotive verstehen: Betroffene haben zentrale Motive wie das Bedürfnis nach Autonomie, Wichtigkeit, Verlässlichkeit und Solidarität. Diese authentischen Motive sind durch negative Schemata blockiert und werden durch kompensatorische Strategien überdeckt.
• Interaktionelle Tests erkennen: Patienten testen unbewusst, ob der Therapeut ihre negativen Beziehungsschemata bestätigt oder ob eine korrigierende Beziehungserfahrung möglich ist. Das Erkennen und Bestehen dieser Tests ist entscheidend für den Therapieerfolg.
• Spielebene vs. authentische Ebene: Sachse unterscheidet die kompensatorische „Spielebene" (was der Patient zeigt) von der authentischen Motivebene (was der Patient tatsächlich braucht). Therapeuten müssen lernen, durch die Spielebene hindurch auf die Motive zu reagieren.
• Alienation bearbeiten: Viele Betroffene sind von ihren eigenen Motiven und Bedürfnissen entfremdet (alieniert). Die Klärungsarbeit zielt darauf ab, diesen Zugang wiederherzustellen und die Patienten mit ihren eigentlichen Wünschen in Kontakt zu bringen.

DBT ist das am besten empirisch validierte Behandlungsverfahren für BPS. Es kombiniert Verhaltenstherapie mit dialektischen Prinzipien und wurde speziell für chronisch suizidale Patienten entwickelt.

• Einzeltherapie: Individuelle Psychotherapie zur Bewältigung von Krisen und Verbesserung der Lebensqualität. Fokus auf Verhaltensprobleme in klarer Hierarchie.
• Skills-Training: Fertigkeiten in vier Modulen — Achtsamkeit, Stresstoleranz, Emotionsregulation und zwischenmenschliche Fertigkeiten.
• Telefoncoaching: Kurze Anrufe zwischen Sitzungen zur Anwendung von Skills in Krisensituationen.
• Therapeutenteam: Regelmäßige Supervision zur Unterstützung und Burnout-Prävention.

DBT und klärungsorientierte Psychotherapie ergänzen sich: Während DBT auf Fertigkeiten und Verhaltensänderung fokussiert, adressiert Sachses Ansatz die tieferliegenden Schemata und Beziehungsdynamiken.

Suizidalität und nicht-suizidales selbstverletzendes Verhalten (NSSV) sind zentrale therapeutische Herausforderungen bei BPS. Aus der Perspektive der doppelten Handlungsregulation lässt sich suizidales Verhalten oft als Ausdruck extremer Hilflosigkeit auf der Motivebene verstehen.

• Funktionalität von NSSV: Selbstverletzung dient oft der affektiven Regulation, Spannungsabbau, Selbstbestrafung oder Kommunikation von Notlage — und ist aus Sachses Sicht eine kompensatorische Strategie bei unerträglicher Schema-Aktivierung.
• Sicherheitsplanung: Strukturierte Krisenpläne mit Warnsignalen, Bewältigungsstrategien, sozialen Ressourcen und Notfallkontakten sind unverzichtbar.
• Linehans DBT-Perspektive: Der Fokus liegt auf dem Stärken von Gründen zum Leben und dem Aufbau von Bewältigungsfähigkeiten als Alternative zu suizidalem Verhalten.
• Therapeutische Haltung: Sowohl Sachse als auch Linehan betonen, dass eine nicht-wertende, validierende Haltung die Basis ist. Das Verstehen der Funktion des Verhaltens ermöglicht gezieltere Interventionen als reine Symptomkontrolle.

Sachse beschreibt den Therapieverlauf bei BPS als schrittweisen Prozess, in dem Patienten lernen, ihre kompensatorischen Strategien abzubauen und einen authentischen Zugang zu ihren Motiven zu entwickeln:

• Phase 1 — Beziehungsaufbau: Komplementäre Beziehungsgestaltung, Bestehen interaktioneller Tests, Aufbau von Beziehungskredit. Der Therapeut zeigt sich verlässlich, transparent und motivorientiert.
• Phase 2 — Schemaklärung: Identifikation der zentralen Selbst- und Beziehungsschemata. Bearbeitung der Alienation, um den Patienten mit seinen eigentlichen Bedürfnissen in Kontakt zu bringen.
• Phase 3 — Konfrontation: Transparentmachen der kompensatorischen Strategien und ihrer Kosten. Der Patient erkennt, dass seine Strategien genau das verhindern, was er eigentlich braucht.
• Phase 4 — Transfer: Erprobung neuer Beziehungs- und Handlungsmuster zunächst in der therapeutischen Beziehung, dann in anderen Kontexten. Aufbau eines neuen Beziehungsrepertoires.

Die Prognose ist nach Sachse deutlich besser als oft angenommen — vorausgesetzt, der Therapeut versteht die interaktionelle Dynamik und lässt sich nicht auf die kompensatorische Ebene ein.